第24回医療を考える集い

総合司会
　第２７回医療を考える集いを開催したいと思います。本日の総合司会を務めさせていただきます秋田市医師会広報委員会の並木でございます。

　今回は「高齢社会の健康を考えるＰａｒｔ３」として脳卒中はどんな病気なのか、その予防、治療、後遺症後のリハビリテーション、実際に脳卒中を患われ２０年になる患者さまのお話、行政サイドから介護保険等盛りだくさんなお話となっております。シンポジウムに入りましたら皆様からのご質問、ご意見をいただく時間を十分にとっていますので活発なご答弁をお願いいたします。

大野秋田市医師会長
　みなさんこんにちは。今日は天候があまりよくありませんが多数のご出席をいただきまして本当にありがとうございます。この医療を考える集いは皆さんと一緒に医療の色々な問題を考えていきたいということで開催しております。今日のテーマは脳卒中です。この病気を防ぐためにどうすればよいかということも勿論大切なことですが、なってしまった場合の病気の治療、医療だけでなく、社会的な連携システムも一緒に考えながら皆様と一緒に進めていきたいと思います。おかげさまでこの集いも２７回を迎えることになりました。考えてみますと、昨年は非常に災害の多い大変な年でした。また、医療界にとりましても混合診療を行って欲しい、病院を株式会社で経営して欲しい等色々な声がでて、非常に揺れ、また対応が大変だった年でもありました。今年もまた、県の方では乳幼児医療費の一部負担を導入しようという話もあり、色々な問題が山積みになっています。お考えをいただき、秋田のため、より良い医療ができるように願っていますので、是非よろしくお願いいたします。

佐竹秋田市長
　今日は「第２７回医療を考える集い」に大勢の皆様にご出席いただいております。

　１月１１日秋田市と河辺、雄和が合併いたしました。人工３３万６千、面積が倍になり、大変大きな地域になりました。河辺、雄和という農村部が秋田市の一部となり、今後、秋田市医師会の先生方には色々な面で住民の健康、医療にご尽力をいただかなければならないと思います。また、このような催し物を長年続けられていることに感謝いたします。

　今日は「脳卒中」ということですが、私事ですが、１０才の時に祖母が私と二人きりのとき、脳卒中かどうかは分かりませんでしたが、ただならぬ状態になり、隣の家に駆け込み、お医者さんに連絡をしていただいた記憶があります。その後、２０年程生きていましたが、手、足が不自由でした。そういう意味では、脳卒中ということに関しては、色々な思いがあります。３０数年前ですが、ご承知の方もいらっしゃるとは思いますが、秋田県人は塩分を取りすぎだということで、秋田音頭をもじり減塩音頭を、当時の秋田県公衆衛生課長の鈴木さんという方が替え歌を作りレコードを発売し、あちこちで流していた事等、思い出しております。秋田市におきましては「健康あきた市21計画」に基づき食生活、運動等適切な健康管理に努め脳卒中等の病気にかからないような予防対策を市民に働きかけております。しかしながらそうはいっても、色々な病気がありますので、応急治療、レベルの高い治療、リハビリ、社会復帰と体系的に考えていかなければならないと思います。脳卒中の死亡率は秋田は最近は横這いですが、がん、心臓病、その次と３番目となっております。私どもにとりましては非常に気を付けなければならない病気です。

　今日は、先生方から様々な情報をいただき、脳卒中にかからない、或いは、脳卒中になった場含は一日も早いリハビリを目指していただきたいと思います。

　今日は改めまして、秋田市医師会の先生方に感謝を申しあげまして挨拶とかえさせていただきます。

寺田秋田県医師会長
　今日は第27回の医療を考える集いに、このように沢山の皆様にお集まりいただきありがとうございました。この医療を考える集いというのは、秋田県医師会が各郡市医師会にお願いいたしまして、県内11カ所で色々なテーマ、「地域の医療、保健、介護、福祉」を考えていこう、ということで開催している行事です。今年は痴呆の問題、がんの問題、救急医療の問題、色々なテーマで行っています。秋田市医師会では今回、脳卒中をテーマに、先程佐竹市長がお話しされました様に、予防と治療、その後のリハビリテーションと、色々な面々から考えていこうと。大変良いテーマを見つけられたなと思っております。

　先程、佐竹市長は合併して秋田市も大きくなりましたとお話ししておりましたが、実は秋田県は非常に広い県で、全国で６番目に大きな県です。埼玉、東京、神奈川３つの県を合わせたよりもまだ広い県です。そういう広い地域の中に人口は非常にまばらです。全県を見た時には、そういう中で医療をどのようにしてやって行くのか、福祉をどのようにしてやって行くのか、ということを考えなければなりません。秋田市の場合は、広いと言ってもそれぞれの地区の中に中核となる医療機関がございますし、それぞれの立場を持ちながら連携して活動されています。しかし、過疎の地域では、どういうシステムでやっていけば、皆さんの健康を守っていけるか話し合いをしている最中です。

　大野会長からも話がありましたが、昨年来、混合診療問題の話がありました。皆さん、お解りには成らないかと思いますが、新聞等で目にしたことはあると思います。

　これは、小泉首相が混合診療をやるようにという話を昨年されました。それに対して、日本医師会、看護協会、薬剤師会等が反対しました。どういうことかと言うと、皆さんが保険証を持っていけば、全国何処でもその保険で治療が受けられます。昔は「先生、保険利かなくても良い薬お願いします」といった時代がかりましたが、現在は保険が利かない薬というものは少しはありますが殆どありません。住宅に例えると、保険で認められている医療が１階部分、今保険で認められていない医薬を認めてもらえないか、というのが混含診療の考え方です。しかし、それだけを見ると非常に良い考えだと思います。保険は保険、その他に自分で受けたい治療、薬を自分がお金を出すのであれば、これは認めてもいいんじゃないかという話しですから。そこだけをみた人は賛成しますが、実際はそういう問題ではなく、アメリカの企業が、日本に対し自由に商売を行わせて欲しい、もうけさせて欲しいということが最初にあるのです。今、これを実施した場含、保険診療は崩れます。それが、保険は１階、自費は２階ですが、１階の天井がだんだんだんだん下がってきます。ということは、保険診療が小さくなり、自費の部分が大きくなる。そうすると自費をカバーする民間医療保険会社が儲かる。それをアメリカの企業、日本の一部の企業が狙っているわけです。アメリカ医療は今非常に大きい問題がおきています。アメリカでも、低所得者、高齢者の保険はありますが、その保険で、日本と同じように治療を受けられるかというと受けられません。お金がある人は、自分が思ったとおりの治療を受けられますが、無い人は受けられません。さらに生活レベルが中の下の人は民間の保険にも人れません。お金の有無により治療が制限されます。そういうアメリカの医療を、何故日本に入れなけれはならないのかというのが問題です。明日、１時30分から秋田県総合保健センターで、アメリカで医療活動をされていた、李先生がアメリカ医療について講演をされますので、皆さんお時間のある方は是非講演をお聞きいただければと思います。

　今日は、皆さんにとりまして有意義な会になることを祈念いたしまして、長くなりましたが挨拶とさせていただきます。今日はありがとうこざいました。

　　　－　基　調　講　演　－

脳卒中はどんな病気？

　安　井　信　之(秋田県立脳血管研究センター)

１）脳卒中とは
　脳卒中という名前は、「脳」に「卆（にわか）」に「中(あたる）」という所からきているが、これは英語でも同じでstrokeと言われている。最近はアメリカでは「ブレイン・アタック(brain attack)」と呼び、脳卒中はアタックだから早く病院に救急搬送し、治療を行なうようになっている。それはtPA(組織プラスミノーゲン・アクティベーター)という血液溶解剤を脳梗塞の発症から３時間以内に投与すれば患者の機能予後を改善出来ることが証明され、ＦＤＡが薬品として認可し、日常医療で使われるようになったためである。

効果を発揮するためには発症から１－２時間という早い時間に治療出来る施設へ搬送しなければならないが、そのためには一般の人が脳卒中の症状を理解し、すぐに救急車に連絡し、治療出来る施設に搬送しなければならない。そこで発作ということを強調するため、ブレイン・アタックと呼び、一般の人を巻き込んだキャンペーンが繰り広げられた。秋田においても、救急体制の整備により、救急隊にコールがあってから病院に搬送するまでの時間は30分ほどと非常に良い体制にあるが、救急隊に連絡するまでの平均時問が３時間になっており、これでは連絡した段階で治療に間に合わないという現状にある。これらを一般の方に知ってもらうことが大事であり、なぜ脳という組織は早く救いの手を差し伸べないと救えないかについて説明し、脳卒中の治療には発症からの時間が大事だということを強調した。

２）脳卒中の種類
　脳卒中のそれぞれの病型、脳梗塞、脳出血、クモ膜下出血について、どのような病気か、診断方法、現在行われている治療、発症年齢や頻度等について説明した。日本の脳卒中の特徴は、以前は脳出血の頻度が非常に高かったことである。最近は逆転して脳梗塞の頻度が高くなり６０-７０％を占めるようになっているが、欧米の脳卒中に比べると、全体の発症数には差はないものの、出血性脳卒中(脳出血、クモ膜下出血の頻度が高い。また、近年、高齢化が進んでおり、各病型の平均年齢が30年前に比べると10歳ほど高齢化しているのも近年の特徴である。

　脳梗塞には脳血栓、脳塞栓、ラクナ梗塞がある。診断法に進歩が見られ、特に、ＭＲＩの拡散強調画像により発症１時間程度の新鮮梗塞巣の診断が可能になったこと、多数のラクナを有する症例で新鮮梗塞巣を診断出来るようになったことなどを示した。また、発症早期であれば脳の主幹動脈が閉塞していても、脳血流量がある程度保たれておれば閉塞させている血栓の溶解を行なうことで、後遺症なく治り得ることを実例で示した。

　脳出血は、発症早期には再出血により悪化する可能性があることから、発症後半日程度は状態を観察する必要があることを説明した。また現在行われている手術法、開頭血腫除去術及び定位的血腫除去術について説明した。

　クモ膜下出血は、95%以上が脳動脈瘤の破裂によって引き起される。脳卒中の中で唯一女性の頻度が高い疾患で、特に、60歳を超えると男性は発症数が低下するのに対して女性は更に増加し、ピークは70歳代の後半にある。自然経過は非常に重篤であり、手術を施行しなければ発症10年目に良好な状態で生存できるのは18％と非常に少なく、3/4の患者さんは死亡する。外科治療が行なわれている現在でも、クモ膜下出血を発症すると30％は死亡し、15％は後遺症を残す。

３）脳卒中の前触れ、危険因子
　脳卒中では大発作を来す前に前ぶれの症状を来すことがある。それらには、急に箸を上手く使えなくなる、箸を落としてしまう、片側の上下肢がしびれる、ロレツが回らない、言葉がでなくなる、一方の目が見えなくなる、視野が欠ける、ふらついてバランスがとれない、物が二重に見える、突然の頭痛等があり、これらが一時的の場合は一過性脳虚血発作であり、軽度の場合には脳慶塞や脳出血の症状のこともある。これらの症状があれば専門医を受診が必要である。

　脳卒中の危険因子には、高血圧、糖尿病、高脂血症、肥満、心臓病、不整脈、高尿酸血症、喫煙、多量の飲酒、遺伝等が挙げられる。この中で、最初の４つは最も重大なもので死のカルテットと呼ばれている。特に、危険因子が複数ある時には、危険度が相乗的に高くなるので、厳重なコントロールが必要となる。

４）脳卒中の疫学
　現在、脳卒中は死因では全国で第３位、秋田県では第２位を占めており、寝たきりや要介護の原因の４割を占める疾患である。これからの高齢化に伴い、秋田県では患者数が2025年まで増加すると推計されている。

　減塩運動、国民皆保険による高血圧治療の普及により脳卒中の発症、死亡は1960年頃をピークとし、その後1980年代まで下降を示したが、1990年代に入り発症率、死亡率共に横ばいとなっている。以前、秋田で脳卒中死亡が多かったのは、高血圧、低コレステロールが危険因子となった脳出血が高頻度が原因である。現在、秋田県の高齢化率は日本で２番であり、絶対数としては発症・死亡数共に以前と比べると半減以下に激減しているが、人口比当たりでは昨年日本一になった理由は高齢化率の高さである。

　現在の脳卒患者に対する高血圧の関与を見ると、高血圧未治療の患者からの発症は全体の13％程度に過ぎず、48％は高血圧治療中、39％は境界域や正常血圧で発症している。血圧値と脳卒中発症の関係を調べた久山町のデータでは、収縮期圧140以上の高血圧患者からの発症が多いが、正常血圧とされていた140以下の収縮期圧でも、120以下に比較すると発症率が高いことが示されている。高血圧のコントロールレベルをもっと厳格に行なう必要性を示していると思われるが、これにより現在頭打ちの脳卒中発症患者数を何処まで低下させることが出来るのかはこれからの課題である。

　今回、発表には秋田県脳卒中医の会および秋田県立脳血管研究センター疫学診療部鈴木一夫先生のデータを引用させて頂いた。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　シンポジウム

　　　　　　　　　　　脳卒中の予防：生活習慣病管理の重要性

秋田組合総合病院副院長齊藤　　崇　氏

１）脳卒中の疫学
　我が国の死亡統計では１９８０年以降、がんが脳卒中を追い抜いて死亡原因の一位となっていますが、第二位、三位を占める脳卒中と心臓病を合わせた「心血管病」は合計でがんに匹敵します。平成１２年の秋田県の脳卒中死亡は人口１０万人あたり１６７人で全国平均より５０％以上上回っており、残念ながら全国一位の座を長く保っています。

　一方、高血圧管理による脳出血の激減によって脳卒中の死亡率そのものは減少しているものの、入院原因の第一位は依然として脳卒中であり、外来診療でも脳卒中および原因疾患ともいえる高血圧は圧倒的な腫瘍疾患となっており、脳卒中、高血圧は日本の最大の国民病となっております。

２）脳卒中の成り立ちと我が国における生活習慣の現状
　脳卒中は「卒然としてあたる」と書きますが、それでは健康に生活をしている人が晴天の霹靂の如く、「あたるのか」というと、どうもそうではありません。脳卒中は遺伝素因、いわゆる「質（たち）」を背景に、塩分摂取、運動不足、食べ過ぎ、飲み過ぎ、あるいは喫煙などの生活習慣が大きく関与して起きる病気ということがわかっています。ことことでいうとの生活習慣、特に塩分、栄養過多で何故病気になるのかについて、最近人間の遺伝子の研究が進むことによって多くのことが分かってきました。ひとこでいうと生き物には余分な栄養を脂肪として蓄える仕組みや生存に不可欠な塩分を節約してできるだけ保持しようという仕組みがあって、飢餓やけがに強い性質を持っており（倹約遺伝子仮説）、これが飽食の時代となって逆に生活習慣病として生命をおびやかすようになってきたと考えられます。

　日本におけるいわゆる生活習慣(病)の現状がどうなっているかということを概観すると、血圧は低下している傾向が続いており、塩分の摂取量はインスタント食品、外食の普及等によってひと頃ちょっと増えたけれども最近またちょっと減ってくる傾向がある、肥満、高脂血症、糖尿病は明らかに増えている、運動はものすごく一生懸命する人と、全く何もしない人に両極分化してきているらしい、喫煙習慣は全体としては明らかに減ってきたけれども、若い女の人では増えているらしい、というような状況にあります。

３）脳卒中の危険因子と予防
　広く生活習慣病といっている中で、高血圧、糖尿病、高コレステロール、肥満、喫煙のようにもっと大きな病気の元になるような病気を特に基盤病変といっています。これを放っておくと脳卒中、心臓病などのいわゆる血管病や腎臓病、がんがおきてくるわけです。生活習慣病の予防というのはこの基盤になる病気自体の発生を防ぐ、あるいはそれをうまくコントロールすることによってより重い病気に進展するのを予防しようということになります。それでは生活習慣を直すことによって実際に脳卒中を予防できるかということなりますと、答えはＹｅｓです。脳卒中にはこれまで多くの危険因子の存在が知られていますが、最大のものが高血圧です。脳出血と脳梗塞では若干違いがありますが、高血圧があると危険率でそれぞれ４倍、２.２倍。ふえるといわれております。

　しかし、それでは血圧の高い人だけ片っ端から集めて治療すれば脳卒中がなくなるかというとそうではありません。「たとえばある集団の中での血圧の分布をとってみると図のようにいわゆる正規分布に近いような分布になります。一方、血圧が高いほど脳卒中は増えるわけですから脳卒中発生率は右肩あがりのカーブになります。しかし、ひるがえって脳卒中になった患者さんの実数はどうなっているかというと、実は境界値あたりの血圧で脳卒中になった人の方が発生率は低くても何せ人口が多いわけですから実際の患者数では血圧が高くて脳卒中になった患者さんよりも多くなっています。したがって医者も保健行政も血圧の高い人だけ相手にしていてはダメであって、社会全体の血圧分布、平均値を低くする施策をとらなくてはいけないということになります。今の話を検証します。1970年から90年の20年間に男女とも各年齢層で血圧値が低くなってきています。その結果、男性の例ですと４から１４くらいの血圧平均値の低下でなんと脳卒中死亡が５８から８３％減っています。したがって減塩運動などの健康プロモーション、あるいは高血圧の受療率の向上によって社会全体の血圧平均を低い方に誘導することによってほとんど半数以下まで死亡率が減ったということになります。

　血圧の他に、糖尿病、高脂血症、喫煙、飲酒、肥満などで特に脳梗塞の発症が増える、逆にこれらをうまくコントロールするとその発生がきれいに減少することがわかっています。

　しかしながら、生活習慣病というのは肺炎など病原体によって起こされる急性の感染症とは違い、ある意味「治らない」病気です。遺伝背景を含めてそれまで数十年間のその人の人生の結果現れてくる病気ということができると思います。もちろんコントロールすることは可能ですし、先程お話したように基盤病変から発展病態への進展を抑制することは可能ですが、そのコントロールには人生をやり直すくらいの覚悟が必要です。その意昧で、病気に対する知識、教養、そして人生観、性格もある意味で寿命を規定しますし、生活習慣病は自己管理能力が問われる病気ということができると思います。食事のこと、体重のこと、塩分のこと、運動のこと、たばこのこと、皆さんにも身近なところからもう一度、健康について考えてみていただきたいと思います。

　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　もしもあたったら－急性期の治療とその効果－

　　　　　　　　　　　　　　　　秋田県立脳血管研究センター副院長　鈴木明文　氏

　「もしあたったら(脳卒中になったら)」というテーマで、脳卒中急性期治療の現状と治療成績を中心に紹介した。
　脳卒中になっても軽症であれば予後良好である。しかし、早く検査を行い正確な診断のもとに治療を開始して重症になるのを防がなければならない。一方、

重症であると緊急に治療開始が必要で、そのためにも早く検査を行ない正確な診断のもとに脳機能改善を目指す治療を選択する。重症度によっては治療手段がない場合もある。

　では、どのような症状で脳卒中を疑うか、であるが、脳は各部位で働きを分担しあっているが、どの部位に脳卒中が生じるかによって、運動麻痺、失語症など出現する症状が異なる。共通しているのは、それら症状が急に出現することである。なかでも、手足の麻痺がなくとも急に激しい頭痛が生じたら「くも膜下出血」の可能性が高いので、急いで受診しなければならない。

　脳の症状が急に出現しても数分間で回復する発作がある。一過性脳虚血発作、秋田県ては「かすり」という。教科書的には24時間以内に症状が回復する発作であるが、ほとんどの場合数分間で回復する。これは脳梗塞の前兆として重要であり、医療機関を受診して原因精査のもとに適切な治療を受けることにより脳卒中を予防できる可能性が高い。

　脳卒中の疑いで医療機関へ搬送されたり受診すると、診察のほかにCT、MRIなど脳や脳血管を画像で診断する険査をうけていただく。これら診断機器は最近の30年間で格段の進歩をとげ、侵襲少なく正確な画像が得られるようになった。今や治療方針を決めるため不可欠の検査となっている、

　脳卒中のうち「くも膜下出血」は脳動脈瘤の破裂で生じることが多く、予防が難しい疾患で、未だに予後不良となる可能性が高い。治療は、破裂したのち脆く止血している動脈瘤が再破裂するのを防ぐことを目指す。開頭して動脈瘤の頚部を金属製のクリップで挟んで閉鎖するクリッピング術と、血管内から動脈瘤内へ微細なコイルを充填して行なうコイリング術がある。「コイリング術はまだ歴史が浅いため再破裂予防効果について議論があるが、全身麻酔や開頭術という大きな侵襲を与えることなく行なうことができる。

　脳出血は以前にくらべて軽症化してきたこともあり手術が必要なのは２割前後の症例である。血圧管理で止血や再出血予防をはかり、血腫で圧迫をうけている周辺脳の機能を損なわないため高張脱水製剤で治療する。しかし、血腫量が多く、高張脱水製剤では頭蓋内圧が調節しきれず昏迷から昏睡という意識障害を認めると手術が考慮される。手術には全身麻酔下に開頭術を行い直視下に(手術用顕微鏡を用いて)血腫を除去し出血した血管を処置する方法と、局所麻酔で径１㎝程度の穿頭術で定位脳手術により血腫を吸引する方法がある。吸引術は術中に血腫の全てを除去することは出来ないため、意識障害が急速に進行することのない中等症の症例で行われる。緊急に血腫を除去しなければ生命予後も危険な重症例では開頭術が行われることが多い。

　脳卒中の約７割を占める脳梗塞は、多くの病態、原因があり、従って治療法もいくつかある。最近は血管を閉塞した血栓を溶解して血流の再開をはかり、脳機能を取り戻す積極的な治療が導入されつつある。tPAの静注法は現在は保険適応ではないが、近々認可されそうな様子である。そうなると、発症から限られた時間内でしか有効ではないので、これまで以上にキャンペーンを行い、あたったら早く医療機関へ搬入するよう啓蒙を行なわなければならない。

　秋田県脳卒中医の会のデータで治療効果をみると、治療後に日常生活が自立できたのは、くも膜下出血４８％、脳出血３９％、脳梗塞５７％である。まだまだ治療の進歩が期待されるが、近い将来これらの治療成績を改善できる可能性として、くも膜下出血は難しく、脳出血も吸引術により多少の可能性が考えられるが画期的な改善は期待し難い。脳卒中の中で最も多い脳梗塞についてはtPAによる早期の血栓溶解療法が認可されると治療成績改善の可能性がある。

　予防が第一であるが、万が一「あたった」「かすった」と思われたら一刻も早く医療機関へ受診してください。

　　　　　　　　　　　　当院における回復期リハ病棟の現状

　　　　　　　　　　　　　　　　　中通リハビリテーション病院副院長　　小貫渉　　氏

　リハビリテーションとは機能回復のみならず、その人の能力障害や社会的不利の改善・克服、全人間的な有用性・存在価値および平等な人権を目指すものである。

１．リハビリテーション医療に関わる職種

　医師・看護士・ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ・ＭＳＷ他、他職種が関わるチームアプローチである。

　ＰＴ(理学療法士)：運動機能の改善と、歩行を中心とした全身的な基本動作の改善に向けた訓練を行う。
　ＯＴ(作業療法士)：身体機能や心理面、生活環境なども評価して、日常生活訓練や作業活動の訓練を行う。
　ＳＴ(言語聴覚士)：主として失語症や構音障害といった言語機能障害を抱える患者の評価・訓練を行う。
　ＭＳＷ(医療ソーシャルワーカー)：ケースワーカーとも呼ばれ、福祉的な面から患者・家族をサポートする。

２．回復期リハビリテーション病棟の患者の動向

　当院では、2001年４月に回復期リハビリテーション病棟を開設し、患者の社会復帰をめざしている。

　２００１年７月から２００２年６月までの一年間に当病棟に入院した患者１３９名(男７３名・女６６名)を対象に、ＡＤＬや復帰先を調査した。ＡＤＬの評価には機能的自立度評価法(ＦＩＭ)を用いた。

　患者の年齢構成をみると、７０歳代が最も多く、次いで６０歳代であった。疾患別にみると脳卒中が全体の９割を占めている。紹介元の病院は、法人内と法人外がおよそ半々になっていた。入院時のＦＩＭスコアーの平均は62.4点で、退院時の平均は79.6点。その分布をみると、得点が高い群のほど自宅復帰立も高い傾向にあった。

　患者の復帰先は、全体では５８％が自宅に退院していたが、これを男女別にみると、男性は自宅復帰率が６６％だったのに対し、助成は４８％にとどまった。年齢別にみてみると、高齢者ほど自宅復帰率が低くなっていた。

　　　　　　　　　　　　　脳卒中後遺症患者としての体験

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　秋田だるまの会会長　　　武藤　　胖　氏

　私の脳卒中後遺症(右半身麻痺・失語症)を抱えての現在までの体験を報告いたします。

＊　発症時前後
　私の元職場では年二回、春・秋の健康診断もありました。その度に血圧が高く１５０～１９０以上で、動脈硬化が進んでいると言われ注意されていたが、当時は動脈硬化について知識がなく、脳卒中の引き金になるとは思っていませんでした。

　また、日常生活で平坦な道路で自転車に乗っても直ぐ疲れる。子供たちの夏休み、汽車で旅行に行っても疲れて最寄の駅の長椅子に横になって待っている状態でした。75年１月６目午後自宅で突然目まいと歩行困難になり、直ぐタクシーで中通総含病院へ診察に向かったが、結果そのまま入院となりました。

＊　診察とリハビリ
　約一ヶ月検査・手術を経て、旧中通リハビリテーション病院に転院して、手・足と言語のリハビリに専念しました。人前に出るのを嫌がる私に、病院の先生と職員の皆様より説得され、特に職場復帰を目指し、ＰＴの先生と一緒にバスの乗り降りの訓練は乗客の目が一斉に装具を付け杖を持つ、私の体に向けられているような気がして恥かしさで一杯でしたが、それが人前に出たのが最初でした。病状は右半身麻痺と失語症と言う障害をもち、約６ヶ月で退院するが障害の恥ずかしさで友人の勧めもあり逃げるように大館の労災病院へ再入院し、一年後職場復帰しようと思い退院しました。

＊　社会復帰
　再び、中通リハビリテーシヨン病院より診断書を頂き、復職の手続きをしました。

　勿論この様な障害では元の職には戻れない、電話の応対も出来ない、辞めようと思ったこと幾度もありましたが、その度に病院のリハビリを思い、職場の同僚の支えもあり正規の退職一年前８６年に退職しました。友人から言葉が不自由ならワープロをやったらどうかと言われ挑戦したが、キーボードの文字を選ぶに苦労し、街へ行って買い物しても、お金の計算が出来ない。脳血管障害の恐ろしさを知らされました。

＊　同病者と共に
　秋田だるまの会(脳卒中後遺症を抱えた障害者の団体)創立64年２月、初代会長渡部千早さんの勧めで入会しました。会員の前向きな生き方に感動し自分の人生を大きく変えてくれました。会の運動は福祉の向上と脳卒中の再発防止や会員同士の親睦・交流です。

　年６回の行事がありますが、その中で一泊訓練旅行(東北６県の同病者の総会と交流)や学習会(仲間や家族と語る会)では会員と家族が体験発表を致します。病院からは院長先生はじめ職員の方々に参加して戴き、医療講話や会員・家族の日常生活についての質問に分りやすく回答してくれます。体験発表や医療講話を日常生活に生かし、一人ひとりが障害を克服し元気で明るく楽しい会です。

＊　むすび
　私の経験から脳卒中の予防は定期的に健康診断を受け、早期発見・治療を勧めます。常に血圧の管理やバランスの良い食生活と充分の休養が大事と思いますが、もし、少しでも体調に変化があったら医師の診断を受けることです。私のように脳卒中が発症して後遺症が残っても社会生活が出来ると信じ、手・足・心などのリハビリに専念して下さい。本当のリハビリは退院後の日常生活からです。家に篭ることなく日々の生活に関心をもち自分の趣味などに挑戦することです。障害者の自立とは自分で出来る事は自分でやる、人に頼らないことですが障害の程度により出来ないことはお願いする事です。一人ぼっちにならないで、障害を克服し常に明るく前向きに生きる事が大事です。

　私もこのような障害をもっても少しでも人の為になりたいと思って、現在秋田だるまの会の役員をやっています。

　　　　　　　　　　　　　　介護保険とリハビリテーション
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　秋田市福祉保健部介護保険課課長　　田口　　光宏氏

　多くの方が介護保険で思い浮かべるのは、ヘルパーによる介助や特別養護老人ホーム等の施設への入所など「してもらうサービス」ではないでしょうか。治療が終わって退院し、自宅での生活を続けるうえで、日常的なリハビリは欠かせないものです。

　介護保険法は第４条で「国民の努力及び義務」を次のように定め、リハビリを重視しています、「(国民は)要介護状態となった場含においても、進んでリハビリテーションその他の適切な保健医療サービス及び福祉サービスを利用することにより、その有する能力の維持向上に努めるものとする」。介護保険のリハビリには、訪問と通所の２種類があり、関連するものとして、幅祉用具の貸与・購入、住宅改修が準備されています。

　今日のテーマは「脳卒中」ですが、介護との関連で見ていくと、３つの大きな特徴があります、

(1)　治療によって命を取り留めても、麻痺などの後遺症により介護が必要となる場合が多い。介護が必要となる原因(病気)のおよそ４分の１が脳卒中で、男性では４割以上、女性でも２割を占める。

(2)　高齢者のうちでも、比較的若いかたが脳卒中で要介護になる割合が高い。65～69歳では原因の５割で、加齢とともにその割合は低くなる。若くして発病すると、要介護状態で暮らす期間も長くなることが多い。

(3)　重度の要介護となることが多い。要介護４と５のかたで、原因の４割をしめる。(数値は高齢者リハビリテーション研究会「高齢者リハビリテーションのあるべき方向」平成16年１月による)

　急性期の治療、回復のためのリハビリは医療保険で提供され、介護保険のリハビリは、この後に提供されるものです。介護保険のリハビリといえども、その指示は主治医が出し、理学療法士・作業療法士などの専門スタッフによって実施されます。

　けれども、リハビリをケアプランに取り組むか否かは、利用者とケアマネージャーの相談によって決まります。主治医が「リハビリが必要」と考えていても、ケアプランに乗らなければサービスは提供されません、リハビリの実施と評価には、ケアマネージャーと主治医・専門スタッフとの十分な連携が求められます。

　さらにリハビリ開始後には、リハビリの目標が家族やヘルパーなどのサービス提供音にも理解される必要があります。「望むことはなんでもやってあげる毛厚い介護」は良い介護ではありません、リハビリの目標にそって、手助けしないで見守ることが介護者の心構えの一つです。先ほど、「だるまの会」の武藤さんが「自分でできることは、自分でやる。できないことは誰かに助けてもらう」とご自身の体験をお話されていました。ホームヘルパーの教科書には「過不足のない介護がヘルバーの仕事」と書いてありますが、私は武藤さんのお話を聞き、実感をもって理解できた気がしました。

　次に、秋田市の介護保険でリハビリがどれくらい使われているのかを、お話します。訪問リハビリは、理学療法士・作業療法士等が自宅を訪問しリハビリを実施するものです。平成16年12月では、わずか５回の利用しかありません。全国でも訪問リハビリの事業所は数が少ないですが、秋田市でも十分な供給ができない状況です。

　これに代わるものとして、「訪問看護」事業所で、看護師のほかに理学療法士等のスタッフをそろえた事業所ができはじめ、需要も多く、利用者からも喜ばれていると聞いています。利用者が生活する環境でリハビリの指導を受ける、専門のスタッフが利用者の住環境を把握する機会を多くすることは、秋田市の介護保険の課題であると考えています。

　デイケア(通所リハビリ)は、老人保健施設、病院・診療所に要介護者が通い、リハビリを受けるものは、同じく16年12月で、1247回の利用がありました。これからの供給量は比較的豊富です。

　デイサービス(通所介護〉との違いは医師や理学療法士・作業療法士等の配置が義務づけられた、リハビリの専門施設という点てす。市内には現在14の老人保健施設がありますが、その専門性を貴重な資源としてとらえ、地域のリハビリ態勢を整えていくことも当市の課題の一つです。

　脳卒中の後遺症によって、介護が必要になったとしても「自分らしい生活」を送れるように支援するのが介護保険の役割です。そのためには、利用者、ケアマネージャー、サービス提供事業者がリハビリについての理解を深めていくことが重要であり、医療関係者の皆様からも退院後に切れ目なくサービスが提供されるような体制づくりにご協力いただくようお願いしたいと考えています。

　　　　　　　　　　　　　　　質　疑　応　答

司会　基調講演をいただいた安井先生、シンポジストの皆様ありがとうこざいました。この場で質問・意見がこざいましたら遠慮なくいただきたいと思います。

質問Ａ　脳梗塞、脳卒中等の後遺症をもって、更に認知障害をもった時の、再発の見分け方について伺いたいのですが、鈴木　すでに脳卒中で後遺症をもたれている方が、再発らしいという、ということをどういう症状で見分けるかというこ質問ですね。大変なこ質問ですが、実は難しい質問です。たとえば、脳卒中で不自由にならなかった手足が不自由になった場含は解りますが、不自由になった手足が更に不自由になった、全く動かなくなってしまった。これは診察する我々も非常に難しいことです。診察する我々よりも、再びあたった患者さんこ自身の方がよく解ると思います。極わずかな変化というのはこ自身がよく解ることですのでこ自身のうったえが大事です。しかしうったえられない状況の場含は、家族が普段の目常生活の動き、話し方が普段と違うと感じた場台は病院につれて来てください。検査をすると解りますので、必ず病院につれてきてください。

質問Ａ　１回そのような事があり、病院につれて行くのが遅れてしまったことがありましたので。

鈴木　無駄足になっても結構です。本当は無駄足の方がいいんです。

質問Ｂ　ケアマネージャーは地域地域におりますが、その指定されたケアマネージャだけが相談相手になるのか、それとも別に知り合いのケアマネージャにお願いしてもよいものか。たとえば足が悪い等で器材を事前に購入しそれを、承認を受けることが可能かどうか。

田ロ　ケアマネージャーは誰に頼んでいただいても結構です。それから、最初に頼んだケアマネージャーが、自分と合わないようであれば、それは変更してもかまいません。地域割りはありませんが、在宅介護支援センターは、西部、北部、中央、河辺、雄和と数カ所ずつありますので、その地区の中で支援センターを選んでいただければよいと思います。福用具の購入等については、前提として介護認定を受けていることです。ケアマネージャーと相談していだたければ年間10万円まで購入することができます。住宅改修は、基本的に要介護認定を受けれいる事が第１条件で、ケアマネージャがどうして改修が必要なのかという理由書が必要になります。理由書がある場含は２０万円までの改修が可能です。

司会　専門の先生、経験者、行政の方からお話を伺い、病院には優しい先生がいるということ、また仮に脳卒中になったとしても色々な仲間がいて、行政がサポートするための様々な部署があるということが、本日参加いただいた皆さんに解っていただくことができたと思います。是非、どんな事があっても、医師会を始め我々サポーターを遠慮なく利用していただきたいと思います。

総合司会　各先生方からは大変解りやすいお話、患者様からの貴重な体験談、行政サイドの努力等非常に内容の濃い会になったと思います。来年も今年のように沢山の方がいらっしゃていだけるような会にしたいと思います。長い時間のこ静聴ありがとうこざいました。

第27回医療を考える集い

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